의무기록사본 발급안내
미즈산부인과는 환자분들의 불편함을 줄이기 위해 수준높은 의료서비스를 준비하고 있습니다.
발급절차
-
원무과
신청서 작성 및 구비서류 제출
-
진료과
주치의 상담
-
원무과
수납 후 제증명발급
의무기록 사본 발급에 필요한 서류
- 진료기록 열람 및 사본발급 요건규정 - [의료법 시행규칙 제13조의2]
- 진료기록 열람. 사본 발급 시 구비서류
환자가 만 14세 이상인 경우
| 신청자 | 구비서류 |
|---|---|
| 환자본인 | 1. 주민등록증, 운전면허증, 복지카드, 여권, 공무원 신분증 중 한가지 택일 |
| 친족 (환자의 배우자, 직계존속, 비속 또는 배우자의 직계존속) |
1. 신청자의 신분증 2. 환자의 신분증 사본 3. 친족임을 확인 할 수 있는 서류 (가족관계증명서, 주민등록등본 등) 4. 동의서 |
| 환자가 지정한 대리인 (보험사, 친인척, 사위, 며느리, 형제, 자매 등) |
1. 신청자의 신분증 2. 환자의 신분증 사본 3. 환자가 자필 서명한 위임장 4. 환자가 자필 서명한 동의서 |
환자가 만 14세 미만인 경우
| 신청자 | 구비서류 |
|---|---|
| 환자본인 | 1. 본인 내원시 환자신분증 또는 학생증 지참 (본인확인) 2. 본인 확인이 불가능한 경우에는 보호자 동반 3. 법정대리인 확인 서류 (가족관게증명서 또민 주민등록등본) 4. 법정대리인 신분증 |
| 친족 (환자의 배우자, 직계존속, 비속 또는 배우자의 직계존속) |
1. 신청자의 신분증 2. 친족임을 확인 할 수 있는 서류 (가족관계증명서, 주민등록등본 등) |
| 환자가 지정한 대리인 (보험사, 친인척, 사위, 며느리, 형제, 자매 등) |
1. 신청자의 신분증 2. 법정대리인의 신분증 사본 3. 법정대리인이 자필 서명한 위임장 4. 법정대리인이 자필 서명한 동의서 |
필요서식 다운로드
| 위임장 | 동의서 | 확인서 |
|---|---|---|
 진료기록 열람 및 사본발급 위임장 |
진료기록 열람 및 사본발급 동의서 |
진료기록 열람 및 사본발급을 위한 확인서 |